ANKİLOZAN SPONDİLİT ve ANTİ-TNF TEDAVİLER (26.12.2011)
Hazırlayan: Prof. Dr. Mehmet SAYARLIOĞLU
Değerli okuyucular bu yazıda sizlere Ankilozan Spondilit ve bu hastalığın tedavisinde de yaygın olarak kullanılan anti-TNF ilaçlardan bahsedeceğim. Faydalı olması dileğiyle…
Ankilozan spondilit ne demektir?
Ankiloz; oynar bir eklemin hareket yeteneğinin kaybolması, eklemin kaynaşması, spondilit ise; omurganın iltihabı olarak tanımlanabilir. Ankilozan spondilit (AS); omurganın iltihabi hastalığı sonucu omurga hareketlerinin azalmasını ya da yok olmasını ifade eder. Hastalık en sık omurganın son kısmı ile leğen kemiği arasındaki eklem (sakroiliyak eklem) ile omurları etkiler. Ancak hastalık temelde omurgayı etkilemekle birlikte omurga dışı eklemleri de (kalça, diz, ayak bileği, omuz gibi) etkileyebilir.
Ankilozan spondilitin en yaygın belirtileri nelerdir?
AS’in en yaygın belirtisi bel ve kalça ağrısıdır. Hastalığın etkilediği bölgelerdeki iltihabi durum ağrıya ve eklem katılığına yol açar. Ağrı istirahat sonrasında daha belirgindir. Örneğin hasta sabah uyandığında belinde ve kalçasında şiddetli ağrı vardır ve bu ağrı hareketle azalır. Bu ağrının süresi hastalığın şiddetine göre değişkenlik gösterir. Hasta bazen gecenin ikinci yarısından sonra şiddetli ağrı ile uyanabilir. Omurların devam eden iltihabi durumu uzadıkça omurlar birbirine kaynamaya başlar ve omurganın hareketleri önce azalır, sonra tamamen kaybolur.
- Omurga ağrısı: AS’in genellikle en erken ve en yaygın belirtisidir. En çok bel ve/veya kalça ağrısı şeklindedir. Genel özellikleri şunlardır;
-Genç-erişkin dönemde daha yaygın görülür (20-30 yaş).
-Genellikle sinsi bir başlangıç gösterir. Ağrı önce hafif hafif kendini hissettirir, zaman içerisinde (haftalar-aylar) giderek daha şiddetli bir hal alır.
-Ağrının 3 aydan daha fazla devam etmesi önemlidir.
-İstirahat sonrasında ağrı artar. Örneğin, sabah uyandıktan sonra veya sinemada bir film seyrettikten sonra ağrı belirginleşir.
-Sabah tutukluğu genellikle 30 dakikadan fazla sürer.
-Ağrı hareketle azalır.
-Gecenin (uykunun) ikinci yarısından sonra ortaya çıkan ağrı nedeniyle hasta uyanabilir.
-Sağ ve sol tarafta yer değiştiren kalça ağrısına neden olabilir.
- Omurga hareketlerinin kısıtlanması: Omurga hareketlerinde azalma gelişebilir (öne, arkaya ve yanlara eğilmede, ilerleyen dönemlerde boyun hareketlerinde kısıtlanma). Örneğin, bel hareketlerinin kısıtlanması nedeniyle ayakkabı-çorap giyinmek çok zor bir hal alabilir.
- Kalça ağrısı: Kalça ağrısı AS’de yaygındır. Ağrı kalça ekleminde, kalça veya baldırlarda ya da yürürken zorlanma şeklinde ortaya çıkabilir.
- Omuz ağrısı: Tendon veya eklemdeki iltihabi durum omuz ağrısına neden olabilir. Etkilenen omuzun hareketleri kıstlanabilir.
- Diğer eklemler: Tek bir eklem veya birkaç eklem etkilenebilir. Kalça, diz, ayak bileği eklemleri omurga dışında en çok etkilenen eklemlerdir. Eklemlerde ağrı, şişlik, ısı artışı, istirahat sonrası belirgin tutukluk gelişebilir.
- Tendonların kemiklere yapışma yerinde iltihap: Tendon veya bağların kemiklere yapışma yerlerinde iltihaplanma olabilir. Omurlara ek olarak el bileği, topuk ve kaburga gibi tendon ve bağların yaygın olduğu bölgelerde iltihaplanmalar gelişebilir. Kaburgalar etkilendiğinde özellikle derin nefes alma, öksürük ve hapşırma sırasında göğüs ağrısı olabilir.
- Yapısal belirtiler: Hastalığın özellikle aktif seyrettiği dönemlerde hastalarda halsizlik, yorgunluk, kendini iyi hissetmeme gibi yakınmalar olabilir. Geceleri bel veya eklem ağrılarından dolayı uyku bozukluğu da halsizlik yakınmasına katkıda bulunabilir. Bazı hastalarda hafif bir ateş ve kilo kaybı gelişebilir.
Ankilozan spondilit eklemler dışında başka vücut bölgelerini de etkiler mi?
AS sistemik bir hastalıktır. Eklemlerden başka diğer sistemleri de etkileyebilir. AS eklemler dışında en sık gözü, daha nadir olarak kalbi, akciğerleri, böbrekleri, barsakları ve sinir sistemini etkileyebilir.
- Göz: Gözün bir bölümünde iltihaplanmalara yol açabilir. Gözde ağrı, kızarma, görmede bulanıklaşma, ışığa duyarlılık en yaygın bulgulardır. Ayrıca tedavi edilmelidir. Tekrarlayan iltihabi durumlarda görme yeteneğini olumsuz etkiler.
- Kalp: Kalp tutulumu nadiridir. En sık rastlanılan bulgu aort kapağının etkilenmesidir. Bazen kalbin ileti sistemi de etkilenebilir.
- Akciğer: AS hastalarının bir kısmının kaburga ve omur eklemlerinin etkilenmesi nedeniyle nefes alma sırasında akciğerleri yeterince genişleyemez. Bazen akciğerin kendisi etkilenebilir.
- Böbrekler: AS’in ileri dönemlerinde suda çözünmeyen bazı proteinsi materyaller böbrekte birikerek (amiloidoz) böbrek fonksiyonlarının bozulmasına yol açabilirler.
- Barsak: Barsakta nadiren ülserler gelişebilir. Çoğu zaman bu ülserler belirti vermezler.
- Sinir sistemi: Omurga, omurilik ve omurilikten çıkan sinirleri çevreler ve korur. AS’li hastalar omurganın etkilenmesi nedeniyle bu açıdan risk altındadırlar. Hareketsizlik yüzünden omurlar zayıflamıştır, kırılma riski artmıştır. Bu durum ise omurilik ve sinirler için risk oluşturmaktadır. Bazı hastalarda kollarda bacaklarda uyuşma, duyu kaybı, mesane ve barsak kontrolünün zorlaşması, erkeklerde cinsel iktidarsızlık şeklinde bulgu verebilir.
Ankilozan spondilit kimlerde daha çok görülür? Hastalık günlük yaşamı etkiler mi?
Erkeklerde kadınlara göre 3 kat daha fazla görülür. 20-30 yaş arası genç-yetişkinleri daha çok etkiler ve tanı daha çok bu yaşlarda konulur. Hastalık gelişiminde ailevi yatkınlık önemlidir. Birinci derece akrabalarda (anne-baba, kardeş ve çocuklar) AS varsa hastalığa yakalanma riski artar. Ayrıca HLA-B27 geni pozitif olan bireylerde AS gelişme riski fazladır.
AS soyunma-giyinme, oturup kalkma, ayakta durma, merdiven çıkma, yük taşıma, egzersiz-spor yapma gibi gündelik işleri etkileyebilen bir hastalıktır. Dolayısıyla kişinin hem ev hem de iş yaşantısı etkilenir. Ancak günümüzdeki tedavi yöntemleri ile bu durum en aza indirilebilmektedir.
Ankilozan spondilit tanısı nasıl konulmaktadır?
AS tanısı; hastanın yakınmaları, doktorun muayene bulguları, görüntüleme yöntemleri (röntgen, MR v.b.) ve laboratuar bulgularının bir arada değerlendirilmesi ile konulmaktadır.
Ankilozan spondilit nasıl tedavi edilir? Tedavinin hedefleri nelerdir?
AS tedavisi; hastalığın şiddeti, etkilenme bölgeleri, her hastanın kendine özgü koşulları, tedavinin risk ve fayda oranı dikkate alınarak her bir hastaya göre ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
Tedavinin temel amaçları;
1- Hastanın ağrı, tutukluk ve yapısal belirtilerini azaltmak
2- Hastanın fonksiyonel kapasitesini iyileştirmek
3- Omurga etkilenmesi ile oluşabilecek istenmeyen sonuçları önlemek
4- Omurga ve eklem dışı gelişebilecek belirtileri en aza indirmektir.
- Genel önlemler: AS hastaları ciddi omurga yaralanmaları için risk altındadır. Bu nedenle hastaların düşmelerini, yaralanmalarını engelleyecek basit önlemler alınmalıdır. Alkol alımı sınırlandırılmalıdır, uyku verici ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır. Ayrıca hastalar düşmeye, çarpmaya neden olan, ağırlık taşıma gerektiren spor dallarından da uzak durmalıdırlar. Banyo veya tuvalette tutunma yerlerinin olması, aydınlatmanın iyi olması, yerde kaymayı engelleyecek havlu veya keçe bulunması düşme riskini azaltacaktır. Araçlarda mutlaka emniyet kemeri ve uygun başlık kullanılmalıdır. Ayrıca hastalık akciğerleri de etkileyebileceğinden hasta sigara kullanmamalıdır.
- Fizik tedavi ve egzersiz: Hastanın vücut postürünü, omurganın hareketliliğini ve akciğer kapasitesini korumak konusunda gereklidir. Egzersiz her AS’li hasta için tedavi programının önemli bir parçası olmalıdır. Uygun fizik tedavi, spor ve egzersiz programının seçimi için ilgili doktordan yardım alınmalıdır.
- İlaç tedavileri: AS’te ilaç tedavisi iltihabi durumu azaltmak, hastanın yaşam kalitesini artırmak ve hastalığın ilerlemesini önlemek amacı ile uygulanır.
- Steroid olmayan iltihap giderici (SOİG) ilaçlar: Ağrının kontrolü ve sabah tutukluğunun azalması için yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Hem hastalığın başlangıcında hem de seyri sırasında sıklıkla tercih edilen ilaçlardır.
- Sulfasalazin: Hastalığın ilerleyişini ya da şiddetini azalttığına dair çalışmalar vardır. SOİG grubu ilaçlar ile de kullanılabilinir. Omurga dışı eklemlerin etkilendiği hastalık da daha etkilidir. Eğer AS sadece omurgayı etkilemişse hastalığın gidişine olumlu etkisi sınırlıdır.
- Anti-Tümör Nekroz Faktör tedavileri (TNF blokerleri veya anti-TNF tedavi): AS tedavisinde önemli bir yeri vardır ve oldukça etkili ilaçlardır. Yaklaşık 8 yılı aşkın bir süredir ülkemizde de bu ilaçlar kullanılmaktadır. Hastaların yaşam kalitelerinde bu ilaçlardan sonra belirgin bir iyileşme olmuştur. Anti-TNF ilaçlar arasında; infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab pegol ve golimumab vardır.
- Steroidler (kortizon): Bazı hastalarda diğer tedavilere cevap vermeyen eklem iltihaplarında kortizon enjeksiyonu (iğne ile ilaç verme) faydalı olabilir. Ağız yolu ile uzun süreli kortizon kullanımına AS’li hastalarda genellikle çok sık ihtiyaç olmaz.
Ankilozan spondilit tedavisinde cerrahinin yeri var mıdır?
Uygun hastalarda kalça ve omurga cerrahisi faydalı olabilir. Şiddetli ve inatçı kalça ağrısı olan, kalça hareketlerinin ileri derecede kısıtlandığı hastalarda kalça protezi uygulanabilmektedir. Nadiren omurların ileri derecede birleştiği ve hareketini yitirdiği hastalarda omuriliğin hasarını önlemek amacıyla omurga cerrahisi gerekebilir. Karşı yönü göremeyecek kadar şiddetli omurga deformitesi olan hastalarda rahatlatıcı cerrahi girişimler yapılabilmektedir.
Ankilozan spondilitin zararlı sonuçlarını önlemek için başka neler yapılmalıdır?
- Sigara içilmemelidir. Hastalığın kendisi göğüs hareketlerini kısıtlayabileceği ve akciğerin havalanmasını azaltabileceği için bu duruma kötü katkıda bulunabilecek sigaradan uzak durulmalıdır.
- Doğru vücut postürünün korunması için egzersiz programları uygulanmalıdır.
- Osteoporoz (kemik yoğunluğu azalması) riskini azaltmak için yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı sağlanmalıdır. Özellikle süt ürünlerinin (süt, peynir, yoğurt gibi) tüketimine önem verilmelidir.
- AS kronik (süregen) bir hastalıktır. Hastalığın seyrini takip etmek ve olası riskleri kontrol altında tutmak için düzenli takipler gereklidir. Hasta doktoruna danışmadan tedavisini sonlandırmamalıdır.
Hastalık için özel bir diyet var mıdır?
Hastalığa özel bir diyet önerisi yoktur. Hastaların dengeli beslenmeleri ve ideal kilolarını korumaları önemlidir. Vücut direncini olumsuz etkileyecek zararlı alışkanlıklardan uzak durmaları faydalıdır. Bazen kullanılan ilaçlara göre doktorunuzun bir diyet önerisi olabilir.
ANTİ-TNF TEDAVİLER
Ankilozan spondilitte anti-TNF tedaviye ne zaman başlanmaktadır?
Anti-TNF tedavi, AS tedavisinde kullanılan SOİG ve/veya Sulfasalazin gibi ilaçlar ile istenilen etki elde edilemediğinde ya da hastanın bu ilaçları kullanamadığı durumlarda önemli bir tedavi seçeneğidir. Hem omurgadan kaynaklanan bel ağrısı üzerinde hem de diz, ayak bileği gibi eklemlerin iltihabi durumlarında etkilidir.
Anti-TNF tedavi her hasta için uygun mudur?
Anti-TNF tedavi ilaçtan beklenilen fayda ve risk oranı değerlendirilerek planlanmalıdır. İlaç başlanmadan önce hastalar enfeksiyon varlığı, bazı sinir sistemi hastalıkları, kalp fonksiyonları, gebelik planı gibi durumlar açısından değerlendirilir. İlgili uzman doktor anti-TNF tedavi için hastanın uygunluğunu değerlendirdikten sonra tedaviye hasta ile birlikte karar verilir. Muhtemel riskleri kontrol altında tutmak için de hastalar gerekli sıklıkta kontrol edilmelidir.
Anti-TNF tedavinin hastalığın seyrine katkısı nedir?
Genellikle ilaç başlandıkta birkaç hafta içinde hastanın yakınmalarında, fiziksel fonksiyonunda belirgin bir iyileşme ortaya çıkar. Bununla birlikte bu grup ilaçların da hastalığın ilerlemesine olan etkileri sınırlı gibi gözükmektedir. Kullandığı SOİG ve sülfasalazin gibi ilaçlara rağmen hastalığı aktif seyreden, omurga ve diğer eklem tutulumu olan hastalarda yakınmaların azaltılmasında etkili ilaçlardır.
Anti-TNF tedavi kansere neden olur mu?
Anti-TNF kullanan hastalarda kanser görülme riskinde artış olup olmadığı tartışmalıdır.
Anti-TNF ilaçların en çok kullanıldığı hastalıklardan biri olan Romatoid artrit’te yapılan bazı çalışmalarda anti-TNF tedavi alan hastalar ile diğer tedavileri alan hastalar karşılaştırılmış, lenfoma ve diğer kanser riskinde belirgin bir artış saptanmamıştır.
Lenfoma (lenf kanseri) riskinin hastalık aktivitesi yüksek seyreden hastalarda daha fazla olduğu bildirilmekle birlikte bu duruma aktif hastalığın ya da kullanılan diğer ilaçların etkisi olup olmadığı konusu tartışmalıdır. Çünkü anti-TNF tedavi planlanan hastaların daha önce aldığı veya halen almakta olduğu ilaçlar ve altta yatan hastalıklarının da kansere eğilimi artırması söz konusudur. Benzer şekilde organları ilgilendiren kanserler ile anti-TNF kullanımı arasında riski yüksek bulan çalışmalar olduğu gibi risk artışı olmadığını gösteren çalışmalar da vardır.
Anti-TNF tedavi ve kanser ilişkisi hakkında bugün için kısmen daha net olan bilgi bazı deri kanserleri (melanom dışındaki) riskinde az miktarda bir artış olduğudur.
Sonuç olarak anti-TNF tedavi ile kanser ilişkisi konusundaki bilgiler bugün için net değildir. Bu nedenle bu tedaviye gerçekten ihtiyacı olan hasta gruplarında, uygun doz ve sürede ve diğer kullanılan ilaçlar göz önüne alınarak hastanın ve doktorun ortak kararı ile başlanmalıdır.
Unutulmamalıdır ki, bahsi geçen hastalıklar hiçbir ilaç kullanmayan tamamen sağlıklı bireylerde de görülebilmektedir.
Anti-TNF ilaçlar enfeksiyon gelişimine neden olur mu?
Bu ilaçlar çeşitli enfeksiyonların (bakteriyel ve viral enfeksiyonlar, tüberküloz, fırsatçı enfeksiyonlar, mantar enfeksiyonları gibi) gelişme ihtimalini artırır. Enfeksiyon riski yaşlı hastalarda, beraberinde başka sistemik hastalığı olanlarda ve tedavinin ilk aylarında daha yüksektir.
Anti-TNF tedavi tüberküloz (verem) gelişimine neden olur mu?
Anti-TNF tedavi kullanan hastalarda tüberküloz enfeksiyonu gelişme riski artmaktadır. Bu risk toplumdan topluma değişebilmektedir. Tüberküloz enfeksiyonu akciğer ve akciğer dışı bölgelerde de gelişebilir. Tüberküloz enfeksiyonu genellikle tedavinin ilk 6 ayında ortaya çıkmaktadır. Bu riski en aza indirmek için ilaç başlanmadan önce hasta bu açıdan değerlendirilmekte ve bazı testler yapılmaktadır. Risk olan hastalarda tüberküloz için koruyucu tedavi başlanmaktadır. Tüm hastalar ilaç kullanımı sırasında düzenli olarak göğüs hastalıkları uzmanı tarafından kontrol edilmektedir.
Gebelik ve emzirme sırasında anti-TNF ilaçlar kullanılabilir mi? Erkek üremesine olumsuz etkisi var mıdır?
AS’li hastaların gebeliği için elbette ki ideal olan gebelik ve emzirme sırasında hatta gebelikten belli bir süre öncesine kadar hiçbir ilacın kullanılmamasıdır. Ancak hastalığın seyri çoğu zaman buna izin vermemektedir. Anti-TNF tedaviyi gebelikleri döneminde kullanmak zorunda kalmış olan hastalardan elde edilen veriler, mutlak ihtiyaç halinde bu ilaçların gebelikte kullanılabileceğini düşündürmektedir. Şu an ülkemizde kullanılan etanercept, infliximab ve adalimumab için gebelik risk kategorisi “B” olarak belirlenmiştir (Anlamı: Kontrollü çalışmalarda gebe üzerindeki risk konusunda veri yok).
Yine bu üç ilacın emzirme üzerine etkileri konusunda da yeterli bilgi yoktur. Bu ilaçlar anne sütüne az oranda geçmektedir.
Gebelik ve emzirme sırasında ilacın kullanılıp kullanılmayacağına uzman doktor ile birlikte karar verilmelidir. Bu kararda diğer tedavilere rağmen hastalığın şiddeti, fayda/risk oranının hasta tarafından iyi anlaşılmış olması etkili olacaktır.
Anti-TNF tedavinin erkek üremesi üzerine etkileri konusunda da yine yeterli bilgi yoktur. Çocuk sahibi olmak isteyen erkek hastaların ilacı kesip kesmeyeceği konusunda bilgimiz net değildir.
Ankilozan spondilitte Anti-TNF ilaçlar ne kadar süre ile kullanılmalıdır?
AS kronik (süregen) bir hastalıktır. Hastalığın yatıştığı dönemlerde doktora danışmadan ilaç kesilmemelidir. Hastalığın bir süre yatışması nedeniyle tedavisini kesen hastaların çoğunda hastalık tekrar aktif hale gelmektedir. Anti-TNF tedavi, ilgili uzman doktor tarafından önerilen doz ve sürede kullanılmalıdır.
Anti-TNF ilaçlar kullanılırken nelere dikkat edilmelidir?
Anti-TNF kullanan hastaların özellikle enfeksiyon ihtimaline karşı dikkatli olmaları gerekir. Yüksek ateş, halsizlik, kırgınlık, öksürük, idrarda yanma-renk değişikliği, herhangi bir bölgede iltihaplanma görüldüğünde doktora başvurulmalıdır. Yine tedavi sırasında vücudun herhangi bir bölgesinde fark edilen bir sertlik veya beze varlığı durumunda, sersemlik, vücudun bir bölgesinde uyuşukluk, duyu bozuklukları gibi durumlarda doktor haberdar edilmelidir. Hastalığın seyrini takip etmek ve olası riskleri kontrol altında tutmak için hasta mutlaka düzenli olarak takip edilmelidir.